吴昭克医生的科普号

以前肩周炎又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩，中医称其为漏肩风，是指一种肩部软组织病变引起的急慢性肩关节疼痛和活动障碍。我们现在一遇上肩部疼痛，或肩关节活动受限，通常会被称做患上了肩周炎这个疾病。根据美国运动医学协会的定义肩周炎其实是一种粘连性关节囊炎，是一种自限性疾病。我们在日常生活中对肩关节疾病的认识尚存在很大偏差，有时即使是骨科医生，若没有经过肩关节疾病专科的培训，也可能存在和外行一样的认识误区。有的患者因此可能延误治疗，甚至可能导致肩关节功能受限，严重影响日常生活。但事实上肩袖损伤才是肩关节疾病发病率最高的，其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎发病却相对较少。因此我们要正确认识肩关节疾病。经统计，肩关节疾病发病率最高的是肩袖损伤，占肩关节疾病的30%-40%。肩袖损伤是一种十分常见的肩关节退行性病变，其发生与年龄成正相关，肩袖撕裂的症状与肩峰下撞击综合征类似，但同时还伴有肩外展无力。运动员、提拉重物、外伤者容易产生肩袖损伤。典型症状是颈肩部夜间疼痛，上举手臂疼痛；有时不敢患侧睡，甚至被痛醒；肩关节可在外展、上举或后伸时无力，严重影响患者的生活。因此轻的肩袖损伤，如肩袖挫伤病人可予休息，用三角巾将胳膊悬吊起来，限制肩膀活动2-3周，同时局部行冰敷等理疗，疼痛剧烈者可口服消炎止痛药物治疗。较重的肩袖损伤如肩袖断裂急性期应及时到专科医院就诊，经专科医生确诊后可考虑行肩关节镜手术治疗修复肩袖。而肩峰下撞击症主要表现为肩膀周围疼痛，患侧胳膊无力，肩膀活动受限，肩关节不能正常上举，肩膀被动活动时可闻及明显的碎裂声，将胳膊肘屈曲90°，肩膀向外伸展并前屈30°时扣击肘肩膀时有疼痛。一般而言，年纪较大者和投掷运动员，发生撞击及肩袖病变的较多。如不能得到有效的诊断与治疗，后期则可能导致肩关节重要肌腱断裂，严重影响患者的功能和生活。病变早期可行肩部理疗、冰敷，口服止痛药；急性期可行三角巾将患侧胳膊悬吊起来，也可以行局部封闭治疗；如保守治疗无效的可考虑行手术治疗。肩关节疾病中发病率第三的是肩关节脱位。由于外伤或关节结构退变老化，以及肩关节本身活动度大，稳定性相对较差，肩关节易发生脱位或半脱位。脱位时患肩会产生疼痛，活动受限，如得不到有效规范的治疗，日后有的患者会发生习惯性肩关节脱位，严重影响患者的日常生活。初次肩关节脱位患者应尽早行闭合复位，复位后行三角巾悬吊固定制动3-4周。如发展成习惯性脱位患者，可到专科门诊行X线、MRI检查，明确具体病变部位，可考虑行肩关节镜手术治疗，修复损伤的肩关节部位。前三者疾病的发病率总和几乎占了肩关节疾病的70%甚至更多，除此之外，肩关节疾病还存在许多，如肩锁关节炎、肱二头肌长头肌腱炎和钙化性冈上肌肌腱炎等。这样肩周炎疾病在肩关节疾病中所占的比例要更少。肩周炎，其实质为粘连性关节囊炎。由此，当我们认为肩膀痛就是肩周炎时，我们可能不知不觉地走入了肩关节疾病的认识误区，其实肩关节疾病是复杂多样的，故建议患者到有专门诊治肩关节疾病的专科医院治疗，以免贻误病情，有效的缓解肩膀疼痛等一系列问题。

膝关节急性韧带断裂中最常见的前交叉韧带断裂，本文依据临床大量膝关节急性前交叉韧带断裂患者就诊时的主诉及症状统计，参考参阅国内外相关文献报告，对诊断膝关节急性韧带断裂的几个要点进行总结如下：1、明确外伤！是否因撞击或身体不稳定扭转膝关节？外翻外旋常见！2、剧烈疼痛！急性受伤时，膝关节内是否非常痛？3、“叭”的一声！急性受伤时，是否闻及或感到膝关节内发出“叭”的声音？多数患者自诉在受伤时闻及或感到关节内发出““叭””的声音！4、不能负重！是否因伤膝不能持重而倒地？甚至有人会描述有“骨头错开后再复位”的感觉！5、肿胀！是否很快发生伤膝的肿胀？受伤后三个小时内（可能更快，如几分钟以内）。极少数病人可以不肿。6、“骨质无异常”或者有很小的骨片！ X线片不能显示膝关节的韧带等软组织结构，小的骨片可能“Segond 骨折”即急性前交叉韧带断裂伴发有外侧胫骨平台前份之撕脱骨折，可以间接地证明发生了X线片上不能显示的前交叉韧带断裂！7、关节积血！如果就诊医生给予若抽出的是积血，静置几分钟后积血表面无脂肪滴存在，并且X线片证实无关节内骨折，则常提示韧带断裂，如有脂肪滴存在则考虑骨折。8、体检！有经验的医生可以通过体检：如LACHMAN试验、抽屉试验等检查出膝关节的松弛度，结合病史、影像学资料最后做出综合判断。9、“核磁共振”！是诊断的一个很好的证据。可以以明确有无前交叉韧带断裂及可能合并之联合损伤，如“半月板撕裂”或“骨挫伤”、“内、外侧副韧带损伤”及“软骨损伤”等。上述意见供参考，也敬请各位同行批评指正!

北医三院王健全主任医师，将予下周来我院行指导手术，欢迎广大患者咨询就诊。王健全，男，主任医师，任运动医学研究所副所长，博士，1989年加入中国共产党。2002年至今任中国体育科学学会运动医学全国委员，2007年任北京市中西医结合学会委员，2003年至今被聘为国家队医疗专家组成员。专业特长：主要研究运动员的运动伤病的诊断和治疗，尤其擅长关节镜微创方面的手术，在膝、肩、肘、髋关节镜方面较为熟练，如前、后十字韧带双束重建、肩关节盂唇缝合、肩袖缝合、肘关节骨关节病、髋关节滑膜软骨瘤病手术、髋关节盂唇损伤手术等。

人的关节由骨头和周围的软组织、韧带、皮肤组成一个腔隙。当关节患病时，会有疼痛等症状。那么怎么才能了解到关节内部的情况呢？这个时候可以在关节皮肤上打几个小洞，放进去一个摄像头，通过导线可以吧看到的图像传到电视屏幕上，这样关节内的情况就可以清晰的看到了，这样就可以进行关节内部的情况进行检查。如果配合刀、剪、钳子、刨削器、等离子消融等手术器械，就可以对关节疾病进行治疗了。关节镜根据应用部位不同可以分为肩、肘、腕、髋、膝、踝关节镜等。目前最常用的是膝关节镜。那么哪些疾病适合用关节镜检查治疗呢？目前临床上常见的有：1、治疗关节各种急慢性损伤；如体育运动等各种外伤后的半月板损伤、交叉韧带损伤断裂等，可以用关节镜检查，并根据情况同时行关节镜下的手术治疗。可以通过关节镜松解某些粘连引起的关节僵硬强直，恢复部分关节功能，还可以修复关节周围韧带和肌腱，一些骨关节炎病人也可以通过关节镜进行清理。2、明确诊断；清除关节内病变。如关节炎症、或类风湿性关节炎病人，尤其是哪些经各种血液检查仍不能明确诊断时，可以行关节镜下滑膜切除活检，即可以帮助明确诊断又可以同时行滑膜切除，去除部分病灶，在某种程度上可以缓解病人症状。对于关节出现肿胀，皮肤发红，皮肤温度升高等关节感染表现的病人也是关节镜检查的指征。3、对一些关节内骨折，可以在关节镜下复位及固定，或者在关节镜下辅助复位固定。4、可以通过关节镜取出关节内异物（游离体、关节鼠等），5、其他情况；如关节变形，关节疼痛，活动不灵活，做关节手术之前都可以进行关节镜检查治疗。很多关节疾病的治疗上关节镜已经取代了传统的开放性手术并获得了更好的疗效。但到底能不能做关节镜手术，还是要到医院，由专科医生判定。

术后探得左股骨外侧髁骨折，骨折块位于后外侧，予复位空心钉内固定术。术后恢复良好。

系统功能锻炼对膝关节镜术后患者功能恢复的影响膝关节镜手术作为一种微创手术,在我国已经发展起来,其最大的优点是创伤小,切口只有4～6cm,痛苦小,易被患者所接受。手术时医师可以进行动态观察,清晰地了解膝关节内病变的情况,准确地清除关节内病变。但膝关节镜术后患者的康复指导是恢复膝关节功能的一个重要的环节。观察组给予常规的功能锻炼指导。对实验组患者从入院后实施系统化康复训练方案 ,包括肌力训练,关节活动训练,平衡功能,本体感觉训练等。术前使患者了解术后进行康复训练的方法和程序,以便得到患者的配合。术后锻炼方法,实验组患者于术后6h麻醉消失后,指导患者床上做股四头肌等长收缩,踝关节背伸跖屈运动,每次30～40min,每日3～4次；术后第1d开始做等张运动,即坐起,对抗小腿重力做膝关节屈曲、伸直练习,不宜超过90°；第3d开始将对侧小腿压在患肢的足踝部,以增加练习的阻力,练习强度每次30～40min，每日3～4 次。休息时可抬高患肢,并对膝关节进行冰敷,一般每2h放置冰袋20～30min,以减少关节腔渗出和疼痛；术后第4d开始负重行走,每日2次,每次10～15min,进一步加强下肢平衡功能、本体感觉训练。术后3周开始进行耐力训练,骑自行车时抬高车座,以减少患膝关节的屈曲度,从而减少髌骨间的作用力,且可以在快速转速下进行,以加强肌肉活动的耐力,同时也活动腓肠肌、比目鱼肌、髋肌和月国绳肌,以后逐渐加大活动量,循序渐进。指导患者3个月内坚持正规的功能锻练,以最大程度地恢复膝关节的活动和功能。1 早期功能锻炼的可行性一般半月板损伤后膝关节剧烈疼痛,不能自动伸直,关节肿胀数天后症状逐渐消退,但总感觉关节活动不稳定,活动时关节有弹响,关节间隙处有压痛,在一定程度上影响患者的工作和生活。由于膝关节的解剖特点,决定其在负荷运动及稳定等生物力学特性上的复杂性,患者术后长期卧床,不适当的关节制动,影响关节动态平衡加重肌肉萎缩,最终导致膝关节不稳定,甚至发生严重的并发症。但术后早期进行功能锻炼与活动,能刺激关节滑膜产生高分子小量的透明质酸,促进关节功能的恢复,同时早期下床活动,可增强患者自信心、自理能力和成就感,使其主动参与治疗护理和康复训练。因此,系统的功能锻炼应贯穿于膝关节镜术后直至膝关节功能的恢复,同时也加强了膝关节的本体感觉功能训练。2 早期功能锻炼可明显改善患肢功能膝关节镜手术后科学的康复训练对获得手术预期疗效是至关重要的,针对不同的患者,采用有计划的系统的个体化术后康复指导,是膝关节镜患者术后进行康复训练的关键。康复训练既要有助于增强膝关节伸屈肌群的肌力,又须尽量降低髌骨关节间压力,基于这一准则,我们采用了早期系统化功能锻炼。在膝关节镜术后关节疼痛与肿胀是一个常见的问题,鼓励患者早期活动势必会使疼痛和肿胀加重,使患者产生一定的顾虑。观察组患者采用常规功能锻炼方法,于术后第4d开始功能锻炼,关节活动较迟。而实验组于术后6h麻醉消失后即开始功能锻炼,前 3d 每次功能锻炼后,抬高患肢,切口部位放置冰袋,可使局部组织温度下降,血管收缩,从而预防血肿的形成和减轻疼痛。对疼痛剧烈影响功能锻炼的患者,应用非甾体类的抗炎药物,有利于减轻疼痛和炎症反应。对关节积血患者可通过锻炼和抬高患肢,以促进自行吸收,对不能吸收者行关节抽吸,可痊愈。因而,使两组患者术后并发症的发生无显著差异。3 结 论恢复正常的关节活动范围是膝关节镜手术后康复的基本目的之一。根据患者的个体情况,进行早期关节活动,能防止关节组织的粘连和萎缩,膝关节活动练习包括主动练习和被动练习,对观察组术后患者,采用传统的方法进行功能锻炼,关节活动较迟。实验组则通过早期膝关节系统功能锻炼,使患者的关节活动度较观察组有明显差异,有利于膝关节早日恢复正常功能。

术中镜下所见后交叉韧带断裂重建的后交叉韧带术后拍片